Лечение хронического периодонтита

Хронический периодонтит коварен тем, что годами не болит. Зуб не беспокоит, вы спокойно им жуёте, а в кости у корня тихо растёт очаг воспаления и разрушает ткань. Иногда вы замечаете лёгкую болезненность при накусывании или потемнение зуба, но чаще болезнь обнаруживают случайно.

Болезнь протекает в нескольких формах: от спокойной фиброзной до гранулематозной с кистой на верхушке корня. Хорошая новость в том, что даже запущенный хронический периодонтит лечится, и в большинстве случаев зуб удаётся сохранить. Главное — не тянуть до обострения.

Что такое хронический периодонтит

Периодонт — это тонкая прослойка ткани между корнем зуба и костью челюсти. Она удерживает зуб в лунке и работает как амортизатор при жевании. Когда в эту зону попадает инфекция из канала зуба, развивается периодонтит.

Чаще всего воспаление сидит у самой верхушки корня — поэтому такую форму называют апикальной, или верхушечной (от латинского apex — верхушка). Именно здесь, у кончика корня, скапливаются бактерии и продукты их распада.

Слово «хронический» означает, что воспаление течёт вяло и долго — месяцами и годами. Организм не побеждает инфекцию полностью, но и не даёт ей вспыхнуть. Возникает шаткое равновесие, при котором кость потихоньку разрушается.

О том, что такое периодонтит в целом и какие у него бывают стадии, мы рассказали в статье «Лечение периодонтита зуба».

Почему развивается хронический периодонтит

У хронического периодонтита почти всегда одна корневая причина — инфекция внутри зуба. Бактерии живут в каналах корня и через верхушку выходят в кость, поддерживая воспаление.

Чаще всего инфекция попадает туда через глубокий кариес. Если кариес добрался до нерва, пульпа воспаляется и гибнет, а мёртвые ткани в канале становятся питательной средой для бактерий.

Вторая частая причина — плохо пролеченные каналы. Если при прошлом лечении канал запломбировали не до конца или оставили в нём инфекцию, воспаление возвращается уже под пломбой или коронкой.

Реже виновата травма: ушиб или удар нарушает кровоснабжение пульпы, и она медленно отмирает.

Ещё часть случаев — это исход острого периодонтита. Острая фаза с сильной болью либо стихает сама, либо её снимают лекарствами, но источник инфекции остаётся. Воспаление не исчезает, а лишь затихает и переходит в хроническую форму.

Чем опасен скрытый хронический очаг

Главная опасность хронического периодонтита в том, что он маскируется. Зуб не болит, вы о нём не вспоминаете, а воспаление тем временем разрушает кость вокруг корня.

Первое осложнение — рост очага. Со временем у верхушки корня образуется гранулёма, а затем киста — полость с гноем, которая давит на соседние зубы и расплавляет кость.

Второе — внезапные обострения. Тихий очаг в любой момент может вспыхнуть резкой болью, отёком и флюсом: то, что годами молчало, за сутки превращается в острую проблему.

Третье — потеря зуба. Чем дольше тлеет воспаление, тем больше кости разрушается, и в какой-то момент сохранить зуб уже не получится.

Но дело не только в зубе. Хронический очаг — это постоянный источник инфекции в организме. Бактерии и их токсины попадают в кровь и могут давать нагрузку на сердце, суставы и почки. Поэтому вялотекущий периодонтит лечат, даже когда он не беспокоит.

Виды хронического периодонтита

В российской практике хронический периодонтит делят на три формы. Различают их по тому, как ведёт себя очаг у верхушки корня и что видно на рентгеновском снимке. От формы напрямую зависит, насколько сложным будет лечение.

Фиброзный

Самая спокойная форма. Воспалённая ткань у верхушки корня замещается плотной рубцовой (фиброзной), и очаг будто консервируется.

Симптомов почти нет — зуб не болит. Это самый благоприятный вариант, который проще всего вылечить.

Гранулирующий

Самая активная и агрессивная форма. У верхушки корня разрастается рыхлая грануляционная ткань, которая быстро разрушает кость и расползается вширь.

Эта форма чаще даёт о себе знать: появляются ноющая боль при накусывании, чувство тяжести в зубе, припухлость десны. Нередко организм пытается вывести гной наружу — и на десне образуется свищ.

Гранулематозный

Здесь организм отгораживает инфекцию плотной капсулой, и у верхушки корня образуется округлое образование. По размеру их делят на три вида.

Гранулёма — небольшой плотный узелок до 5 мм из воспалённой ткани, без полости внутри. Кистогранулёма крупнее, от 5 до 10 мм, и внутри неё уже появляется полость с жидкостью.

Киста — самое крупное образование, больше 10 мм, с плотной оболочкой и полостью внутри. Растёт она медленно, но упорно: разрушает кость и со временем добирается до корней соседних зубов. Чем крупнее очаг, тем выше шанс, что одной чистки каналов не хватит и понадобится помощь хирурга.

Хронический апикальный (верхушечный): что означает термин

В карте вы можете увидеть диагноз «хронический апикальный периодонтит» — это та же болезнь, о которой идёт речь во всей статье. Слово «апикальный» лишь уточняет, где именно сидит воспаление.

Apex с латыни — «верхушка». Апикальный, или верхушечный, периодонтит — это воспаление у самого кончика корня, там, где из канала выходит инфекция.

Реже воспаление начинается у шейки зуба, со стороны десны — такую форму называют краевой, или маргинальной. Но при хроническом периодонтите очаг почти всегда апикальный, поэтому термины используют как синонимы.

Симптомы хронического периодонтита (и почему их часто нет)

Главная особенность хронического периодонтита — он почти не даёт симптомов. Очаг у верхушки корня отгорожен от организма, давление внутри не растёт, и подать сигнал боли почти некому.

Зуб при этом часто уже «мёртвый» — нерв в нём погиб раньше. Поэтому он не реагирует ни на холодное, ни на горячее, ни на сладкое. Иногда именно отсутствие реакции и есть единственный признак, что с зубом что-то не так.

Всё же есть мелочи, которые стоит заметить. Зуб может слегка отзываться при накусывании или ощущаться «не своим», чуть выше остальных. Иногда он темнеет и меняет оттенок по сравнению с соседними.

При гранулирующей форме признаков больше: периодическая ноющая боль, припухлость десны, неприятный запах, а порой и свищ. Но и эти симптомы то появляются, то исчезают, и к ним легко привыкнуть.

Из-за такой скрытности хронический периодонтит часто находят случайно — на снимке перед протезированием или при лечении соседнего зуба.

Свищ на десне

Свищ — это, по сути, аварийный клапан. Через него гной из очага у корня выходит наружу, и поэтому острая боль обычно стихает. Но раз появился свищ, значит, под ним идёт активное воспаление.

Выглядит он как небольшой прыщик или красноватая точка на десне рядом с больным зубом. Иногда из него выделяется капля гноя, иногда он временно затягивается, а потом открывается снова.

Важно понять одно: сам по себе свищ не закроется, пока не убрана причина — инфекция в канале зуба. Полоскания и мази дают лишь временное облегчение.

Не пытайтесь выдавливать гной или прогревать это место — так инфекция может уйти глубже. Свищ исчезает сам, когда стоматолог вычищает и пломбирует каналы и очаг начинает заживать.

Диагностика: роль рентгена и КЛКТ

Поставить диагноз «хронический периодонтит» на глаз почти невозможно — очаг прячется в кости. Поэтому главный инструмент здесь не зеркало стоматолога, а рентген.

На прицельном снимке одного-двух зубов врач видит скрытое: у верхушки корня появляется затемнение — участок, где кость разрушена воспалением. По его форме и краям доктор определяет форму болезни.

При фиброзной форме изменения едва заметны — лишь лёгкое расширение щели у корня. При гранулирующей затемнение с размытыми, «рваными» краями. При гранулематозной — округлый очаг с чёткими границами, и по размеру понятно, гранулёма это или уже киста.

Когда обычного снимка мало, делают КЛКТ — компьютерную томографию. Она даёт объёмную картинку, на которой видно истинный размер очага, его отношение к соседним корням, гайморовой пазухе и нерву.

КЛКТ особенно важна перед сложным лечением: при кисте, при искривлённых или ранее запломбированных каналах, когда нужно решить, хватит ли терапии или потребуется операция. А снимок до и после лечения показывает, заживает ли кость.

Обострение хронического периодонтита

Хронический очаг живёт в шатком равновесии, и оно может в любой момент нарушиться. Стоит иммунитету ослабнуть — после простуды, стресса, переохлаждения или перегрузки зуба — и дремлющее воспаление вспыхивает. Это и есть обострение.

По ощущениям обострение мало отличается от острого периодонтита. Появляется нарастающая боль, зуб становится больно трогать и накусывать, десна отекает, иногда поднимается температура и распухает щека.

Бактерии в очаге активизируются, выделяется гной, а выхода ему нет — давление растёт и давит на нервные окончания. Отсюда и резкая боль, которой при «тихом» течении не было.

Обострение нельзя перетерпеть или заглушить обезболивающим — нужно как можно скорее попасть к стоматологу, чтобы дать гною отток и снять воспаление.

Лечение хронического периодонтита по этапам

Цель лечения — убрать инфекцию из каналов зуба и дать кости вокруг корня зажить. В отличие от пульпита, тут мало просто запломбировать каналы: нужно ещё погасить очаг, который годами тлел в кости.

Поэтому хронический периодонтит почти всегда лечат в несколько визитов. Сколько именно — зависит от формы и размера очага. Разберём процесс по шагам.

Консервативное лечение каналов со сменой лекарства

Основной способ лечения — терапевтический, через каналы зуба, без разрезов. Он подходит большинству пациентов и позволяет сохранить зуб.

Сначала врач обезболивает зуб и убирает старую пломбу или кариес, чтобы добраться до устьев каналов. Если каналы уже были запломбированы раньше, прежний материал распломбировывают и извлекают.

Дальше каналы расширяют и тщательно вычищают тонкими инструментами по всей длине, до самой верхушки. Их промывают антисептиками, чтобы растворить инфицированные ткани и убить бактерии.

Ключевая особенность лечения именно хронической формы — лечебная вкладка. После чистки в каналы закладывают пасту на основе гидроксида кальция и закрывают зуб временной пломбой. Это лекарство обеззараживает то, что не достали инструменты, гасит воспаление и подталкивает кость к восстановлению.

Главная разница с обычным лечением каналов в том, что зуб не закрывают наглухо сразу — лекарству нужно время поработать. С пастой зуб оставляют на несколько недель, а при крупном очаге — на месяц и дольше.

Затем вы приходите снова: врач делает контрольный снимок, смотрит, как идёт заживление, и при необходимости меняет лекарство на свежее. Иногда такую смену повторяют не один раз, пока очаг не начнёт уменьшаться.

И только когда снимок показывает, что воспаление отступает, каналы пломбируют уже постоянно — плотно и до верхушки. Сверху зуб восстанавливают пломбой или коронкой, а контрольный снимок через несколько месяцев подтверждает, что кость зажила.

Особенности лечения гранулирующей и гранулематозной форм

Не все формы лечат одинаково — подход зависит от того, насколько активен и крупен очаг.

Фиброзную форму, самую спокойную, часто удаётся вылечить без долгих пауз: очаг небольшой, и каналы пломбируют почти сразу.

С гранулирующей формой сложнее. Очаг активный и рыхлый, инфекции в кости много, поэтому лечебную пасту меняют несколько раз и ждут, пока разрушенная ткань заместится здоровой костью. Если есть свищ, он закрывается сам по мере того, как гаснет воспаление.

Гранулематозная форма зависит от размера. Небольшую гранулёму часто получается убрать терапевтически — чистка каналов и кальциевая паста дают кости зажить. А вот кистогранулёма и тем более киста с плотной оболочкой от одного лечения каналов нередко не рассасываются, и тогда к терапии добавляют хирургический этап.

Когда подключают хирургию

Хирургию подключают, когда лечения через каналы оказывается мало. Обычно это крупные кисты, очаги, которые не уменьшаются после терапии, или зубы, где канал не пройти из-за штифта, вкладки или плотной старой пломбы.

Важно: операция чаще всего не означает удаление зуба. В большинстве случаев хирург убирает только сам очаг и кончик поражённого корня, а зуб остаётся на месте и продолжает служить.

К зубосохраняющим операциям относят резекцию верхушки корня, когда отсекают поражённый кончик вместе с кистой, и цистэктомию — удаление кисты целиком. Их делают через небольшой доступ со стороны десны, под местным обезболиванием.

Удаление здесь — крайний вариант, когда корень уже не спасти.

Сколько длится лечение хронического периодонтита

Точные сроки заранее назвать сложно — всё зависит от формы периодонтита и размера очага. Но общие рамки выглядят так.

Фиброзную форму с небольшим очагом иногда лечат за 2–3 визита и пару недель. Это самый быстрый сценарий.

Гранулирующая и гранулематозная формы требуют больше времени — лечение растягивается на 2–4 месяца, а при крупном очаге и дольше.

Такая неспешность оправдана: кости нужно время, чтобы зажить. Если запломбировать каналы раньше, чем погаснет воспаление, проблема вернётся. Поэтому здесь спешка работает против вас.

Можно ли сохранить зуб при хроническом периодонтите

Чаще всего — да. Современное лечение позволяет сохранить даже зубы с крупными очагами и кистами, которые ещё недавно просто удалили бы. Свой зуб почти всегда лучше любого протеза.

Шансы зависят от нескольких вещей. Главное — насколько разрушен сам зуб и его корень, проходимы ли каналы и не слишком ли велик очаг в кости.

Прогноз хороший, когда коронковую часть ещё можно восстановить, а каналы удаётся пройти и вычистить. Если одной терапии мало, зуб чаще всего удаётся сохранить с помощью хирурга.

Удаление остаётся крайней мерой. К нему прибегают, когда корень разрушен почти до основания, треснул вдоль или когда воспаление расшатало зуб и держаться ему уже не на чем.

Но и тогда вы не остаётесь без зуба: после заживления на его место можно поставить имплант или мост. Поэтому затягивать не стоит — чем раньше вы придёте, тем выше шанс обойтись без удаления.

После лечения: контроль заживления снимками

Запломбированные каналы — это ещё не финал. Кость вокруг корня заживает медленно, месяцами, и всё это время важно следить, идёт ли восстановление.

Поэтому после лечения врач назначает контрольные снимки — обычно через 3, 6 и 12 месяцев. На них видно, уменьшается ли очаг и нарастает ли новая кость на месте разрушенной. Полное заживление крупной кисты может занять год и больше.

Если очаг постепенно затягивается, лечение прошло успешно. Если же он не меняется или растёт, врач вовремя это заметит и предложит следующий шаг — повторное лечение или операцию.

Первые дни после пломбирования зуб может слегка ныть или отзываться при накусывании — это нормальная реакция тканей. Но если боль сильная или долго не проходит, разобраться в причинах поможет статья «Болит зуб после лечения периодонтита».

Можно ли ставить коронку или имплант на зуб с периодонтитом

Коротко: сначала лечение, протезирование — потом. Ставить коронку на зуб с активным воспалением у корня нельзя — очаг останется под ней и рано или поздно даст обострение.

Сначала каналы лечат и по снимку убеждаются, что воспаление гаснет. Только после этого зуб закрывают коронкой. Так вы не запечатаете инфекцию внутри и не потеряете разом и зуб, и работу по протезированию.

С имплантом иначе: его ставят не в больной зуб, а на место уже удалённого. Если зуб с периодонтитом сохранить не удалось, его удаляют, очаг вычищают и дают лунке зажить.

Иногда имплант устанавливают сразу после удаления, но только если воспаление полностью убрано и кости достаточно. Это решение врач принимает по снимку и состоянию лунки — на глаз такие вещи не определяют.

Стоимость лечения хронического периодонтита

Назвать единую цену заранее нельзя — она складывается из нескольких частей и зависит от конкретного случая. Влияет прежде всего число каналов в зубе: пролечить однокорневой резец проще и дешевле, чем многокорневой жевательный зуб.

Дальше цена зависит от объёма работы. Распломбировка ранее леченных каналов, несколько смен лечебной пасты, дополнительные снимки и КЛКТ — всё это добавляется к итогу. Поэтому лечение хронического периодонтита обычно дороже, чем лечение простого кариеса.

Отдельно считают восстановление зуба после лечения — пломбу, вкладку или коронку. А если понадобится хирургический этап, резекцию или удаление кисты оплачивают отдельно.

Точную сумму вам назовут только после осмотра и снимка, когда врач увидит число каналов, размер очага и состояние зуба. Будьте осторожны с подозрительно низкими ценами «под ключ» — за ними нередко скрываются доплаты по ходу лечения.

Профилактика

Хронический периодонтит почти всегда — это запущенный кариес или недолеченный зуб. Значит, и предупредить его несложно, если не копить мелкие проблемы.

Лечите кариес, пока он небольшой, — так инфекция не доберётся до нерва и корня. Не терпите зубную боль и не глушите её таблетками: боль означает, что воспаление уже идёт и его пора остановить.

Ходите на осмотр раз в полгода, даже если ничего не беспокоит. Именно на плановом приёме чаще всего находят «молчащие» очаги, пока они ещё маленькие.

Если вам лечили каналы, не отказывайтесь от контрольного снимка. Он покажет, качественно ли запломбированы каналы, и предупредит проблему задолго до того, как она заявит о себе болью.